別記様式第十一

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　届出人　　住　所
                                      ふり  がな
                                      氏　名          　            　

　　河川法第３３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

　１　河川の名称　　　　　　　　　　水系　　　　　　川　　　　　岸

　２　被承継人　　　　　　　住　所
               　　 　　　　氏　名

　３　承継の年月日

　４　承継に関する事実

　５　許可の年月日及び番号

　６　許可の内容及び条件の概要

	

【記載要領】
○届出年月日
　　届出書を提出するときの年月日を記載してください。
　　届出人が公共団体又は法人である場合であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。
○宛名
　　北陸地方整備局長としてください。
○届出人及び被承継人
　　住所：公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　　氏名：届出人が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏
名を記載してください。
　　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で届出する場合は、届出する権限を有することを
証する書面を添付してください。
○河川の名称
　　承継しようとする許可について、許可書に記載されている水系名、河川名、左右岸別（左右
岸にまたがる場合には記載の必要はありません）を明記してください。
○承継の年月日
　　実際に承継した年月日を記載してください。
○承継に関する事実
　　相続、合併等、承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載してください。
○許可の年月日及び番号
　　承継しようとする許可について、許可書に記載されている許可年月日及び番号を記載してください。
○許可の内容及び条件
　　承継しようとする許可について、許可書に記載されている許可内容を記載してください。特別な条件が付されている場合は、合わせて記載してください。
○その他
　　承継人は、承継の日から３０日以内に地位承継届を提出してください。

【添付図書】
○地位の承継を示す書面
　　戸籍謄本、法人等合併後に存続又は新設された法人等の登記簿謄本
○承継しようとする許可に係る許可書の写し