（乙の４）※一時占用

（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称　　　　

２　目　　的

３　場　　所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工　　期

８　占用面積

９　占用の期間

	
【記載例】
（乙の４）※一時占用
（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称　　○○川水系　○○川　○岸（○.○km）

２　目　　的      現場休憩所及び仮設トイレ設置のため

３　場　　所      ○○市○○○○１番地先

４　工作物の名称又は種類　　　
現場休憩所、仮設トイレ

５　工作物の構造又は能力
　　　　ユニットハウス　Ｌ２５００×Ｗ５０００×Ｈ２５００　　１棟　
　　　　仮設トイレ　　　Ｌ１５００×Ｗ９００×Ｈ２５００　　　１棟　

６　工事の実施方法　　
ユニットハウス　トラック（ユニック）による搬入・設置
仮設トイレ　　　トラック（ユニック）による搬入・設置

７　工　　期      許可の日から令和　　年　　月　　日まで
（設置：許可の日から○日間、原状回復：工事終了後○日間）

８　占用面積      ２０㎡

９　占用の期間　　許可の日から令和　　年　　月　　日まで

【記載要領】
○河川の名称
　　水系名、河川名、左右岸別を明記してください。
○目的
　　法第２６条の許可に係る行為の目的と、当該許可に係る工作物のために必要とする土地の占
用の目的とが一致するよう、「現場休憩所設置のため」などと記載してください。
○場所
「字○○番地先」まで明記してください。
○工作物の名称又は種類
　　工作物の名称又は種類を記載してください。
○工作物の構造又は能力
　　工作物の構造又は能力を記載してください。
○工事の実施方法
　　別紙に記載する場合、「申請書添付図書のとおり」と記載しても可能です。
○工期
　　工事期間に、工作物の設置及び撤去期間も含めて記載してください。なお、工期内に原状回復の検査を実施する必要があるため、工期変更が無いよう、ある程度余裕を持った工程を作成してください。（設置及び撤去に係る日数を記載してください。）
○占用面積
　　占用面積計算書により１平方メートル未満を切捨てて記載してください。
○占用期間
　工事期間に設置及び撤去を含めた期間を記載してください。
○その他
　　変更の許可申請の場合：変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については
変更前のものを赤色で併記してください。

【添付図書】
○事業計画概要書
  ・事業の概要
・工作物をやむを得ず河川区域内に設置しなければならない合理的な理由を記載してください。
○位置図
　・縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。
○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000の範囲としてください。
・住宅地図でも可
・申請範囲、河川区域を赤線で必ず明示してください。
○実測横断図
・定規断面に影響が有
・平面図同様、申請範囲、河川区域、河川保全区域、官民境界を赤線で必ず明示してください。
・堤防に近接して工作物を設置する場合は、必ず、堤防を含めた図面を作成してください。
○工作物の設計図（構造図）
・カタログ等で寸法の入った資料
・カタログが無ければ寸法図（平面図・正面図・側面図）
○占用する土地の面積計算書及び丈量図
・丈量図の縮尺は1/500～1/1,000としてください。
・面積計算は㎡単位とし、小数点以下第２位まで計算してください。
・計算は三斜法、座標法、ＣＡＤ計算などで行ってください。
・カタログ等の寸法が入っているもので、面積がわかれば不要。
　
○土地の権原に関する図書
　占用箇所の土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　・不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　・土地登記簿の謄本または抄本
○河川管理者以外のものがその権限を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　同意書、売買契約書の写し、賃貸借契約書の写しなどを添付してください。
○他の行政機関の許認可書の写し
　　申請に係る行為または事業に関し、他の行政機関の許可・認可などの処分を受けることを必
要とする場合、許可書・認可書等の写し又は許認可等を受ける見込みがあることを示す書面
（申請書の写しなど）を添付してください。
○現地写真
○洪水時の撤去体制