（河川保全区域）

１　河川の名称　　　　

２　目　　的

３　場　　所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工　　期

	
【記載例】
（河川保全区域）

１　河川の名称　　〇〇川水系　〇〇川　　○岸

２　目　　的      住宅棟の新築のため

３　場　　所      〇〇県〇〇市○○○○１番地先

４　工作物の名称又は種類　　　　
住宅　１棟

５　工作物の構造又は能力
　　　　住宅　　１棟
　　　　　木造、基礎：鉄筋コンクリート造ベタ基礎　　○○㎡　　　　

６　工事の実施方法
　　申請書添付図書のとおり

７　工　　期      許可の日から令和　　年　　月　　日まで

【記載要領】
○河川の名称
　　水系名、河川名、左右岸別を明記してください。
○目的
　　「住宅新築のため」等と記載してください。
○場所
・「字○○番」まで明記してください。
・当該工作物の敷地が、数個の字又は番地にわたる場合は、その全てを記載してください。
○工作物の名称又は種類
　　主要な工作物の名称又は種類を記載してください。
○工作物の構造又は能力
　　主要な工作物について構造又は能力を記載してください。
○工事の実施方法
・工事の実施にあたっての治水上の措置、仮排水路及び工事にあたっての仮設物の設置並びに
施工の順序等について、工事工程表に照応するよう具体的に記載してください。
・工事の実施を記載した図書を別に添付する場合は、「申請書添付図書のとおり」と記載して
ください。
○工期
　特別の事情がない限り工期のみの変更申請をすることのないよう工事工程表を適確に作成し、
　これにより工期を決定して記載してください。
　　なお、工期には完成検査日を含めた工期の設定をしてください。
○変更の許可申請の場合
許可を受けた事項の変更申請にあたっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更
する事項については変更前のものを赤書きで併記してください。

【添付図書】
○新築等に係る事業の計画の概要を記載した図書
　　事業の計画の概要を具体的に記載してください。
○位置図
　　縮尺は1/50,000としてください。
申請箇所を〇印（赤書き）で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。
○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000としてください。
・申請箇所及び当該申請に係る工作物の設置によって河川に影響があると判断される区域が含
まれるようにしてください。
・河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。
○実測横断図
・縮尺は状況に応じ、1/100～1/1,000としてください。
・堤防を含めた図面を作成し、HWL（計画高水位）を記載してください。
・占用申請区間を明示し、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。
○工作物の設計図
　・工作物の平面図
　・工作物の正面図（橋梁等の河川横過物にあっては、河川改修計画の定規断面、計画高水位及
び余裕高を明記）
　・工作物の側面図（排水樋管等の堤体横過物については、河川改修計画の定規断面を明示）
　・工作物の構造図の縮尺は、1/50～1/200としてください。
　・各図面には、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。

○工事の実施方法を記載した図書
　・申請書に記載できない場合は、工事の実施方法を記載した図書を添付してください。
・工事の実施上の問題点とその対策を記載した図書を添付してください。
○土地の権原に関する図書
　・土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　　不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　　土地登記簿の謄本または抄本
○他の行政機関の許認可書の写し
・新築等に係る行為又は事業に関し、他の行政庁の許可、認可その他の処分を受ける必要が
あるときは、その処分を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面
・許可書、認可所等の写しを添付してください。（該当が無い場合は添付不要）
○その他参考となるべき事項を記載した図書
・法務局又はその支局若しくは出張所が保存する不動産登記法に基づく地図、又は旧土地台帳
の附属地図（更正図）の写しに占用に係る土地の区画を明示し、その区画内を薄赤色に着色
してください。
・河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。
・不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
・土地登記簿の謄本または抄本