（乙の５）

（土地の形状の変更）

１　河川の名称　　　　

２　行為の目的

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積

４　行為の内容

５　行為の方法

６　行為の期間

	
【記載例】
（乙の５）

（土地の形状の変更）

１　河川の名称　　〇〇川水系　〇〇川　○岸

２　行為の目的    土石等の搬出のための取付道路の築造のため

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積
    〇〇県〇〇市○○○○１番地先　　　○○○㎡

４　行為の内容　　 堤防を堤外側に拡幅盛土する。
幅員　　○○ｍ
盛土勾配及び法覆工　　　○割で総芝張り
　　　　その他申請書添付図書のとおり

５　行為の方法
　　　　土取場は、○○県○○市○○○番地で積込はトラックショベル○台で
　　　行い、大型ダンプ○台で運搬する。

６　行為の期間    許可の日から令和　　年　　月　　日まで

【記載要領】
○河川の名称
　　水系名、河川名、左右岸別を明記してください。
○行為の目的
　　「排水路の開削のため」「土石の採取のため」「運動場の整地のため」等と具体的に記載してください。
○行為の場所
「字○○番地先」まで明記してください。
○行為に係る土地の面積
　　面積計算書により１平方メートル未満を切捨てて記載してください。
○行為の内容
　・土地の形状を変更する行為にあっては、掘削、盛土、切土等の行為の種類並びに掘削又は切土の深さ及び盛土の高さを記載してください。
　・竹木の栽植にあっては、竹木の種類及び数量を記載してください。
○行為の方法
・機械を使用して土地の形状を変更する場合にあっては、その機械の種類、能力及び台数を記
載してください。
　・申請に係る行為に関して土石等の搬入又は搬出を伴う場合にあっては、搬入又は搬出の方法
及びその経路を付記してください。

【添付図書】
○土地の掘削等に係る事業の概要を記載した図書
　　事業の概要をできるだけ具体的に記載してください。
○位置図
　　縮尺は1/50,000としてください。
申請箇所を〇印（赤書き）で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。
○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000としてください。
・申請に係る行為が行われる土地の上・下流それぞれ２００ｍ以上を含むようにしてください。
・行為が行われる土地の区画を明示し、その区画内を薄赤色で着色してください。
・堤防等の河川管理施設その他主要工作物から申請に係る行為が行われる土地までの最短距離
を記入してください。
　・河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きすること。
　・横断図と照合するため横断面図の測点番号を付記すること。
○実測縦断図、実測横断図
・縮尺は、縦：1/100、横：1/1,000としてください。
・縦断面図は、形状を変更する土地の中心部で当該土地の上・下流それぞれ２００ｍ以上を含
むようにしてください。
・堤防を含めた図面を作成し、HWL（計画高水位）を記載してください。
・河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。
○土地の掘削等が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　　掘削等の行為により他の河川使用者、漁業権者等に影響が生ずる場合には、影響の内容及び
その対策についての概要を記載すること。なお、該当するものがない場合には、その旨記載し
てください。
○土地の権原に関する図書
・河川管理者以外の者が、その権原に基づき管理する土地において土地の掘削等を行う場合に
あっては、当該土地の掘削等を行うについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する
見込みが十分であることを示す書面、同意書又は契約書の写しとし、これらが得られない場
合は、得られる見込み等についての事情を詳しく記載した書面を添付してください。
　・土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　　不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　　土地登記簿の謄本または抄本
○他の行政機関の許認可書の写し
・土地の掘削等に係る行為又は事業に関し、他の行政庁の許可、認可その他の処分を受ける必
要とするときは、その処分を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面
・許可書又は許可書の写しとし、これが得られない場合は、得られる見込み等についての事情
を詳しく記載した書面としてください。
○その他参考となるべき事項を記載した図書
・法務局又はその支局若しくは出張所が保存する不動産登記法に基づく地図、又は旧土地台帳
の附属地図（更正図）の写しに占用に係る土地の区画を明示し、その区画内を薄赤色に着色
してください。
・河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤書きしてください。
○現地写真
○その他
・上記の書類以外に、申請内容に応じて添付していただく書類があります。