（別記様式第１）
                                         　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　 　国土交通省北陸地方整備局
   　　　　　　　　千曲川河川事務所長  様

                                      　　　　　申請者　住所
                                         　　 　　　　　氏名又は名称
                                            　　　　　（法人の場合代表者名を含む）   

河　川　敷　地　境　界　明　示　申　請　書

　　　貴局管理にかかる国有河川敷地と下記の土地について、境界を明示されるよう申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　　　　　１　申請の場所　　　　　　　一級河川　　　信濃川水系　　　川
           　　　　　                 　　長野県　　　市　　　町　　　番

　　　　　２　申請の理由　　　　　　　

　　　　　３　添付図書　　　　　　　　一　登記事項証明書（土地登記簿）の謄本または抄本
         　　　　　     　　　　　　　二　不動産登記法第１４条の地図又はこれに準ずる図面の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三　位置図
四　実測平面図
五　断面図（必要に応じて）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六  委任状（代理人の場合）
               　　　　　　　　　　　　七  その他（必要に応じて）

                                               連絡先　：　氏　　名

                                                           電話番号

※用紙の大きさは、日本工業規格A4の寸法のものでお願いします。