別記様式第八（甲）

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
                                      ふり　がな
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　別紙のとおり河川法第　　条の許可を申請します。

	

（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　　川　　　岸

２　行為の目的

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積

４　行為の内容

５　行為の方法

６　行為の期間　　　　許可の日から令和○○年○○月○○日まで
　　　　　　　　　　（または許可の日から○○日間）

	
【記載例】
（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　犀川　　右岸　　　　

２　行為の目的        樹木伐採のため

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積
      　場所　　長野市○○○○１番地先
        面積　　２５０㎡

４　行為の内容　　　ニセアカシア２０本を伐採、伐根し、整地する

５　行為の方法　　　重機○台を使用し、伐採等を行う

６　行為の期間　　　許可の日から　３０日間

	

【記載例】
（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　犀川　　右岸　　　　

２　行為の目的        樹木伐採のため

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積
      　場所　　長野市○○○○１番地先
面積　　２５０㎡　←変更前
        面積　　２５８㎡　←変更後

４　行為の内容　　　ニセアカシア２０本を伐採、伐根し、整地する　←変更前
                 ニセアカシア２２本を伐採、伐根し、整地する　←変更後

５　行為の方法　　　重機○台を使用し、伐採等を行う

６　行為の期間　　　許可の日から　３０日間

	
（甲）
【記載要領】
○申請年月日
　申請書を提出するときの年月日を記載してください。
　申請者が公共団体又は法人であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。

○宛名
　北陸地方整備局長としてください。

○申請者
　住所：公共団体又は法人についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　氏名：申請者が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏名
を記載してください。
  　　　共同申請（○○□□ 外△△名 など）する場合は、代表者 ○○□□ 外△△名　と記載
し、共同申請者の住所及び氏名を記載した書面（委任状など）を必ず添付してください。　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証
する書面を添付してください。

○申請条文
　河川法施行規則第３９条（許可の同時申請）の規定により許可の同時申請を行うときは、根拠条文をすべて記載してください。

○その他
　河川法第９５条の規定による国の特例の場合についても準用してください。
　この場合、「許可申請書」を「協議書」とし、協議条文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。｣と記載してください。

※	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

（乙の５）
【記載要領】
○河川の名称
　水系名、河川名、左右岸別（左右岸にまたがる場合には記載の必要はありません）を明記してください。

○行為の目的
　「排水路の開さくのため」「土石の採取のため」「運動場の整地のため｣等と具体的に記載してください。

○行為の場所
・「字○○番地先」まで明記して下さい。
・河川保全区域内に工作物が及ぶものについては、河川区域内と河川保全区域内とに分けて記載
してください。

○行為に係る土地の面積
　面積計算書により小数点第２位まで記載してください。

○行為の内容
・土地の形状を変更する場合は、堀さく、盛土、切土等の行為の種類並びに堀さく又は切土の深
さ及び盛土の高さを記載してください。
・竹木の栽植、伐採の場合は、竹木の種類及び数量を記載してください。

○行為の方法
・機械を使用して土地の形状を変更する場合は、その機械の種類、能力及び台数を記載してくだ
さい。
・申請に係る行為に関して土石等の搬出又は搬出を伴う場合は、搬入又は搬出の方法及びその経
路を付記してください。

○その他
　変更の許可申請の場合：変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については変
更前のものを赤色で上段に併記してください。

※	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

【添付図書】（河川法施行規則第１６条）
○事業計画概要書
　土地の掘削等に係る事業の計画の概要を具体的に記載してください。

○位置図
　縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。

○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000の範囲としてください。
・申請に係る行為によって影響があると判断される区域まで含めて実測してください。
・行為が行われる土地の区画を明らかにし、形状変更が行われる部分を、河川区域範囲は黄色、
　河川保全区域範囲は緑色で着色してください。
・申請範囲、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤線で必ず明示してください。
・必要に応じ、横断面図と比較できるように測線（測点）を記入してください。

○実測横断図及び実測縦断図
・縮尺は状況に応じ、1/100～1/1,000としてください。
・横断図は計画高水位、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を必ず明示してください。
　なお、河川区域、河川保全区域及び官民境界線は赤色で明示してください。　
・行為に係る計画地盤高を記載し、形状変更が行われる部分を河川区域範囲は黄色、河川保全区　域範囲は緑色で着色してください。

○土地の掘削等が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　掘削等の行為により他の河川の使用者、漁業権者等に影響がある場合には、影響の内容及びその対策についての概要を記載してください。

○河川管理者以外の者が、その権原に基づいて管理する土地において掘削等を行う場合は、当該土地の掘削等を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　同意書又は契約書の写し又は同意を受ける見込みがあることを示す書面（申請書の写しなど）を添付してください。

○土地の掘削等に係る行為又は事業に関し、他の行政機関の許可、認可その他の処分を受ける見込みに関する書面
　許可書・認可書等の写し又は許認可等を受ける見込みがあることを示す書面（申請書の写しなど）を添付してください。

○土地の権原に関する図書
　行為箇所の土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　・不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　・土地登記簿の謄本または抄本

○面積計算書及び丈量図
・丈量図の縮尺は1/500～1/1,000としてください。
・面積計算は㎡単位とし、小数点以下第２位まで計算してください。
・計算は三斜法、座標法、ＣＡＤ計算などで行ってください。

○土地の形状を変更する行為に関して、土石等の搬入又は搬出を伴う場合、搬入又は搬出の経路を明示した図面

○現地写真

○前回許可書の写し
　更新申請及び変更申請の場合のみ添付してください。