別記様式第八（甲）

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
                                      ふり　がな
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　別紙のとおり河川法第　　条の許可を申請します。

	

（乙の４）

（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　　　川　　　岸

２　目的

３　場所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工期　　　　　　　許可の日から　令和○○年○○月○○日まで
　　　　　　　　　　　（または許可の日から○○日間）

８　占用面積

９　占用の期間　　　　許可の日から　令和○○年○○月○○日まで

	
【記載例】
（乙の４）

（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　千曲川　　左岸

２　目的              市道○○線 新設のたの

３　場所              飯山市○○○○２５番地先

４　工作物の名称又は種類　　　市道○○線

５　工作物の構造又は能力
　　　　延長　Ｌ＝○○ｍ　　幅員　Ｗ＝○○ｍ
　　　　表層工　ｔ＝○㎝　　路盤工　ｔ＝○㎝
　　　　張芝工　○○㎡

６　工事の実施方法　　申請書添付図書のとおり

７　工期              許可の日から　令和○○年○○月○○日まで
                      （または許可の日から○○日間）

８　占用面積          ２００㎡

９　占用の期間　　　　許可の日から　令和○○年○○月○○日まで

	
【記載例】
（乙の４）

（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　梓川　　右岸

２　目的              電気通信施設 新設のため（○○橋添架）

３　場所              左岸　安曇野市○○○○５００番地先　から
　　　　　　　　　　　右岸　松本市○○○１００番地先      まで　←変更前
　　　　　　　　　　　右岸　松本市○○○１０１番地先      まで　←変更後

４　工作物の名称又は種類　　　電気通信施設

５　工作物の構造又は能力
　　　通信線路 ○○m（橋梁添架部 △△m　埋設部 □□m（左岸）××m（右岸））
　　　  管路 L=○○m×△条
      　  ＰＶＣ管 外径○○㎜　L=□□m（橋梁添架部）
        　鋼管　 　外径○○㎜　L=××m（埋設部）
    　  　　光ファイバーケーブル（管路内布設）
　　　　　　　100DSM-IFS光ファイバーケーブル　L=○○m×△条

６　工事の実施方法　　申請書添付図書のとおり

７　工期              許可の日から　２００日間

８　占用面積          通信線路　Ｌ＝○○ｍ

９　占用の期間　　　　許可の日から　令和○○年○○月○○日まで	

（甲）
【記載要領】
○申請年月日
　申請書を提出するときの年月日を記載してください。
　申請者が公共団体又は法人であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。

○宛名
　北陸地方整備局長としてください。

○申請者
　住所：公共団体又は法人についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　氏名：申請者が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏名
を記載してください。
  　　　共同申請（○○□□ 外△△名 など）する場合は、代表者 ○○□□ 外△△名　と記載
し、共同申請者の住所及び氏名を記載した書面（委任状など）を必ず添付してください。　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証
する書面を添付してください。

○申請条文
　河川法施行規則第３９条（許可の同時申請）の規定により許可の同時申請を行うときは、根拠条文をすべて記載してください。

○その他
　河川法第９５条の規定による国の特例の場合についても準用してください。
　この場合、「許可申請書」を「協議書」とし、協議条文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。｣と記載してください。

※	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

（乙の４）
【記載要領】
○河川の名称
　水系名、河川名、左右岸別（左右岸にまたがる場合には記載の必要はありません）を明記してください。

○目的
　法第２６条の許可に係る行為の目的と、当該許可に係る工作物のために必要とする土地の占用の目的とが一致するよう、「○○排水樋管設置のため」「県道○○橋架替のため」などと記載してください。

○場所
・「字○○番地先」まで明記してください。なお、占用が左右岸にまたがる場合には、左岸右岸
それぞれに分けて記載してください。
・河川保全区域内に工作物が及ぶものについては、河川区域内と河川保全区域内とに分けて記載
してください。

○工作物の名称又は種類
　主要な工作物の名称又は種類を記載してください。

○工作物の構造又は能力
　主要な工作物の構造又は能力を記載してください。

○工事の実施方法
　工事の実施にあたっての治水上の措置、仮排水路及び工事にあたっての仮設物の設置並びに施工の順序等について、工事工程表に照応するよう具体的に記載してください。
　なお、施工計画書などの別紙に記載する場合、「申請書添付図書のとおり」と記載しても可能です。

○工期
　特別の事情を除き、なるべく工期のみの変更が無いよう、工事工程表を的確に作成し、工期を決定して記載してください。なお、工期内に完成検査を実施する必要があるため、ある程度余裕を持った工程を作成してください。

○占用面積
　占用面積計算書により１平方メートル未満を切捨てて記載してください。

○その他
　変更の許可申請の場合：変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については変
更前のものを上段に赤色で併記してください。

※	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

【添付図書】（河川法施行規則第１５条）
○事業計画概要書
　新築等に係る事業の計画の概要を具体的に記載してください。

○位置図
　縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。
○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000の範囲としてください。
・申請に係る行為によって影響があると判断される区域まで含めて実測してください。
・申請する区画を明らかにし、占用範囲は赤色、河川区域内行為範囲（河川区域内民地）は黄色、
　河川保全区域範囲は緑色で着色してください。
・申請範囲、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤線で必ず明示してください。
・必要に応じ、横断面図と比較できるように測線（測点）を記入してください。

○実測横断図
・縮尺は状況に応じ、1/100～1/1,000としてください。
・平面図同様、申請する区画を明らかにし、占用範囲は赤色、河川区域内行為範囲（河川区域内民地）は黄色、河川保全区域範囲は緑色で着色してください。
・平面図同様、申請範囲、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤線で必ず明示してください。
・堤防に近接して工作物を設置する場合は、必ず、堤防を含めた図面を作成してください。

○工作物の設計図（構造図）
・設計図の内容は、次のとおりとしてください。なお、工作物の種類によっては不要な図面もあ
りますので、ご不明な場合は窓口にご相談ください。また、縮尺はあくまで目安ですので、図
面構成により変更することは構いません。
　　工作物の平面図
　　工作物の正面図（橋梁等河川の横過物にあっては、河川改修計画の定規断面、計画高水位及
び余裕高を明記してください。）
　　工作物の側面図
　　工作物の構造図（縮尺1/50～1/200）
　　取付護岸（根固工含む）の平面図（縮尺1/500～1/3,000）
　　取付護岸（根固工含む）の横断面図（現河床及び計画河床高を明記してください。）
　　（縮尺1/100～1/200）
  　取付護岸（根固工含む）の構造図（縮尺1/50～1/100）
・正面図又は側面図は、申請工作物と現況河床又は計画河床若しくは河川管理施設との関係が明
らかになるように作成し、計画高水位を明示してください。　
・排水樋管等、堤体を横過して設置する工作物の側面図には、流下勾配、敷高及び計画高水位を
明示してください。
・申請工作物のため仮締切を必要とするものは、その工法及び計画高水位並びに掘削、堤防との
関係を明らかにした詳細図を作成してください。
・図面には整理番号を付し、図面袋の表側に添付図面の一覧表を貼付してください。

○工事の実施方法を記載した図書
　工事の実施上の問題点とその対策を記載した図書を添付してください。

○工程表
　申請内容に沿って工種別に作成してください。

○工事費概算書
　全体の金額のみの記載でも可能です。

○占用する土地の面積計算書及び丈量図
・丈量図の縮尺は1/500～1/1,000としてください。
・面積計算は㎡単位とし、小数点以下第２位まで計算してください。
・計算は三斜法、座標法、ＣＡＤ計算などで行ってください。
　
○土地の権原に関する図書
　占用箇所の土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　・不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　・土地登記簿の謄本または抄本
○河川管理者以外のものがその権限を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　同意書、売買契約書の写し、賃貸借契約書の写しなどを添付してください。

○他の行政機関の許認可書の写し
　申請に係る行為または事業に関し、他の行政機関の許可・認可などの処分を受けることを必要とする場合、許可書・認可書等の写し又は許認可等を受ける見込みがあることを示す書面（申請書の写しなど）を添付してください。

○現地写真

○前回許可書の写し
　更新申請及び変更申請の場合のみ添付してください。

○河川に排水を行うための工作物の場合は、排水に関する書類