別記様式第十二

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　　申請者　譲り渡そうとする者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
                                      ふり　がな
                                      氏　名 　    　                 

                                      譲り受けようとする者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
                                      ふり　がな
                                      氏　名   　　                   

　　次のとおり河川法第３４条第１項の承認を申請します。

　１　河川の名称　　　　　　信濃川水系　　　　　　川　　　　　岸

　２　譲渡しようとする権利の内容

　３　許可の年月日及び番号

　４　許可の内容及び条件の概要

	

【記載要領】
○申請年月日
　申請書を提出するときの年月日を記載してください。
　申請者が公共団体又は法人である場合であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。

○宛名
　北陸地方整備局長としてください。

○申請者
　譲渡人と譲受人とが連名で行ってください。
　住所：公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　氏名：申請者が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で届出する場合は、申請する権限を有することを証する書面を添付してください。

○河川の名称
　譲渡しようとする許可について、譲り渡そうとする者が受けた許可書に記載されている水系名、河川名、左右岸別（左右岸にまたがる場合には記載の必要はありません）を明記してください。

○譲渡しようとする権利の内容
　「河川法第２４条に基づく占用許可」などと記載してください。

○許可の年月日及び番号
　譲渡しようとする権利について、譲り渡そうとする者が受けた許可書に記載されている許可年月日及び番号を記載してください。

○許可の内容及び条件
　譲渡しようとする権利について、譲り渡そうとする者が受けた許可書に記載されている許可内容を記載してください。特別な条件が付されている場合は、合わせて記載してください。

※　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

【添付図書】（河川法施行規則第２２条）
○譲渡に関する当事者の意思を示す書面
　譲渡契約の写しなどを添付してください。

○譲渡の理由及び譲渡しようとする年月日を記載した書面

○譲り受けようとする者の事業の計画の概要を記載した図書

○譲り受けようとする権利に関する許可書の写し

○位置図
　縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。