別記様式第十一

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　届出人　　住　所
                                      ふり  がな
                                      氏　名          　            　

　　河川法第３３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

　１　河川の名称　　　　　　信濃川水系　　　　　　川　　　　　岸

　２　被承継人　　　　　　　住　所
               　　 　　　　氏　名

　３　承継の年月日

　４　承継に関する事実

　５　許可の年月日及び番号

　６　許可の内容及び条件の概要

	

【記載要領】
○届出年月日
　届出書を提出するときの年月日を記載してください。
　届出人が公共団体又は法人である場合であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。

○宛名
　北陸地方整備局長としてください。

○届出人及び被承継人
　住所：公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　氏名：届出人が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏名
を記載してください。
　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で届出する場合は、届出する権限を有することを証
する書面を添付してください。

○河川の名称
　承継しようとする許可について、許可書に記載されている水系名、河川名、左右岸別（左右岸にまたがる場合には記載の必要はありません）を明記してください。

○承継の年月日
　実際に承継した年月日を記載してください。

○承継に関する事実
　相続、合併等、承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載してください。

○許可の年月日及び番号
　承継しようとする許可について、許可書に記載されている許可年月日及び番号を記載してください。

○許可の内容及び条件
　承継しようとする許可について、許可書に記載されている許可内容を記載してください。特別な条件が付されている場合は、合わせて記載してください。

○その他
　承継人は、承継の日から３０日以内に地位承継届を提出してください。

※　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

【添付図書】（河川法施行規則第２１条）
○地位の承継を示す書面
　戸籍謄本、法人等合併後に存続又は新設された法人等の登記簿謄本

○承継しようとする許可に係る許可書の写し