別記様式第八（甲）

                                  　　　　　　    令和　　年　　月　　日

　　　北陸地方整備局長　殿

    　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
                                      ふり　がな
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　別紙のとおり河川法第　　条の許可を申請します。

	

（一時占用）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　　　川　　　　岸

２　占用の目的及び態様

３　占用の場所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工　　　期　　　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　（または許可の日から　　日間）

８　占用面積　

９　占用期間　　　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　（または許可の日から　　日間）

	
【記載例】
（一時占用）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　千曲川　　左岸

２　占用の目的及び態様        工事用足場設置のため

３　占用の場所         飯山市○○○○２５番

４　工作物の名称又は種類　　　足場

５　工作物の構造又は能力
　　　　　　　　　　　単管（スチール製）延長　Ｌ＝５０ｍ　　
　　　
　
６　工事の実施方法　　申請書添付図書のとおり

７　工　　　期        令和元年５月１日から令和元年５月２０日まで
                      （または許可の日から－日間）

８　占用面積　　　　○○㎡

９　占用期間　　　　令和元年５月１日から令和元年５月２０日まで
                      （または許可の日から－日間）

【記載例】
（一時占用）

１　河川の名称　　　　信濃川水系　　千曲川　　左岸

２　占用の目的及び態様        工事用足場設置のため

３　占用の場所         飯山市○○○○２５番　←変更前
　　　　　　　　　　　 飯山市○○○○２７番　←変更後

４　工作物の名称又は種類　　　足場

５　工作物の構造又は能力
　　　　　　　　　　　単管（スチール製）延長　Ｌ＝５０ｍ

６　工事の実施方法　　申請書添付図書のとおり

７　工　　　期        令和元年５月１日から令和元年５月２０日まで
                      （または許可の日から－日間）

８　占用面積　　　　○○㎡

９　占用期間　　　　令和元年５月１日から令和元年５月２０日まで
                      （または許可の日から－日間）
	
（甲）
【記載要領】
○申請年月日
　申請書を提出するときの年月日を記載してください。
　申請者が公共団体又は法人であって、文書番号による整理がなされているときは、年月日の上段に文書番号を併記してください。

○宛名
　北陸地方整備局長としてください。

○申請者
　住所：公共団体又は法人についても「字○○番地」まで明確に記載してください。
　氏名：申請者が公共団体又は法人である場合、その公共団体又は法人の名称及び代表者の氏名
を記載してください。
  　　　共同申請（○○□□ 外△△名 など）する場合は、代表者 ○○□□ 外△△名　と記載
し、共同申請者の住所及び氏名を記載した書面（委任状など）を必ず添付してください。　　　　法人等の出先機関が当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証
する書面を添付してください。

○申請条文
　河川法施行規則第３９条（許可の同時申請）の規定により許可の同時申請を行うときは、根拠条文をすべて記載してください。

○その他
　河川法第９５条の規定による国の特例の場合についても準用してください。
　この場合、「許可申請書」を「協議書」とし、協議条文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。｣と記載してください。

※	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

（一時占用）
【記載要領】
○河川の名称
　水系名、河川名、左右岸の別を明記してください。

○目的
　「○○○○設置のため」などと記載してください。

○場所
・「字○○番」まで明記してください。

○工作物の名称又は種類
　主要な工作物の名称又は種類を記載してください。

○工作物の構造、能力
　主要な工作物の構造又は能力を記載してください。

○工事の実施方法
　施工の順序等について、工事工程表に照応するよう具体的に記載してください。
　なお、施工計画書などの別紙に記載する場合、「申請書添付図書のとおり」と記載しても可能です。

○工期
　工期内に完成検査を実施する必要があるため、ある程度余裕を持った工程表を作成してください。

○その他
　変更の許可申請の場合：変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については変
更前のものを上段に赤色で併記してください。

　※用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものでお願いします。

【添付図書】（例）（河川法施行規則第１５条又は１６条）
○事業計画概要書
　新築等に係る事業の計画の概要を具体的に記載してください。

○位置図
　縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し、「申請箇所」と赤書きしてください。

○実測平面図
・縮尺は1/100～1/3,000の範囲としてください。
・申請に係る行為によって影響があると判断される区域まで含めて実測してください。
・申請する区画を明らかにし、占用範囲は赤色、河川区域内行為範囲（河川区域内民地）は黄色、
　河川保全区域範囲は緑色で着色してください。
・申請範囲、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤線で必ず明示してください。
・必要に応じ、横断面図と比較できるように測線（測点）を記入してください。

○実測横断図
・縮尺は状況に応じ、1/100～1/1,000としてください。
・平面図同様、申請する区画を明らかにし、占用範囲は赤色、河川区域内行為範囲（河川区域内民地）は黄色、河川保全区域範囲は緑色で着色してください。
・平面図同様、申請範囲、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を赤線で必ず明示してください。
・堤防に近接して工作物を設置する場合は、必ず、堤防を含めた図面を作成してください。

○工作物の設計図
・設計図の内容は、次のとおりとしてください。なお、工作物の種類によっては不要な図面もあ
りますので、ご不明な場合は窓口にご相談ください。また、縮尺はあくまで目安ですので、図
面構成により変更することは構いません。
　　工作物の平面図
　　工作物の正面図
　　工作物の側面図
　　工作物の構造図（縮尺1/50～1/200）
・図面には整理番号を付し、図面袋の表側に添付図面の一覧表を貼付してください。

○工事の実施方法を記載した図書
　工事の実施上の問題点とその対策を記載した図書を添付してください。

○工程表
　申請内容に沿って工種別に作成してください。

○土地の権原に関する図書
　占用箇所の土地の権利関係を確認するため、下記の書類を地方法務局等から入手してください。
　・不動産登記法第１４条地図またはこれに準ずる図面（公図）の写し
　・土地登記簿の謄本または抄本
または、土地の権限を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　同意書、売買契約書の写し、賃貸借契約書の写しなどを添付してください。

○他の行政機関の許認可書の写し
　申請に係る行為または事業に関し、他の行政機関の許可・認可などの処分を受けることを必要とする場合、許可書・認可書等の写し又は許認可等を受ける見込みがあることを示す書面（申請書の写しなど）を添付してください。

○現地写真

○前回許可書の写し
　変更申請の場合のみ添付してください。