起案
  令和　　年　　月　　日	所　長	係　長	係　長	主　務	
					
供覧終了
　令和　　年　　月　　日					

    
令和　　年　　月　　日
  
  　千曲川河川事務所　　　　出張所長　　殿

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住　所

                          　　　  　 　　           氏　名          　      　      　
  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

  　　下記のとおり、河川敷地を使用しますので届出します。

記
  
  　１　河川の名称　　　　　　　　　　　　川　　（　左　・　右　）岸
  
  　２　場　　　所　　　　　　
  
  　３　目　　　的
  
  　４　期　　　間　　　　令和　　年　　月　　日から  令和　　年　　月　　日まで
  
  　５　仮設物の設置の有無　（　有　・　無　）･･････　有　の時は次の事項

　　（１）　仮設物の名称、種類等

　　（２）　仮設物の設置及び撤去方法

　　（３）　洪水の恐れのあるときの措置

  　６　代表者の住所、氏名、連絡先電話番号
　　

　　７　そ　の　他

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用上の留意事項等
１　河川管理施設を損傷しないよう注意し、損傷した場合には、指示に従い原形復旧します。
２　設置した仮設物は、洪水により支障を生じる恐れがあるとき又は河川管理者から指示があったと　きは、直ちに撤去します。
３　使用後の後片付け、清掃等は入念に行い河川美化に努めます。
４　ゴミ等が出た場合には、持ち帰って処分します。
５　自動車等の乗り入れは、河川管理者の指示に従います。